Weltweit gilt es im Rahmen der diagnostischen Radiologie als „Good Clinical Practice“, dass zu den Bilddokumenten auch ein schriftlicher Befundbericht erstellt wird. In diesem Sinne ist die Erstellung der Befundberichte essentieller Bestandteil der radiologischen Tätigkeit und spiegelt einen wesentlichen Teil der ärztlichen Tätigkeit in der Radiologie wider. Diese Befundberichte werden im Allgemeinen in Form unstrukturierter Freitexte erstellt, welche sich für eine automatisierte Analyse und Qualitätssicherungszwecke nur eingeschränkt verwenden lassen.
Standardisierte Befundberichte bieten vielfältige Vorteile, insbesondere auch in Bezug auf die Digitalisierung der Prozesse in der Radiologie und darüber hinaus. Die Deutsche Röntgengesellschaft hat daher eine Befundungsinitiative ins Leben gerufen, die verschiedene Ansätze und Projekte vereint:
Strukturierte Befundvorlagen
Die DRG stelle eine Reihe konsentierter Befundvorlagen zur Verfügung. Diese wurden bislang entsprechend eines IHE-Dateiformats, das in dem Profil "Management of Radiology Report Templates (MRRT)" formuliert ist, entwickelt. Aktuellen Entwicklungen Rechnung tragend, werden diese aber zukünftig als FHIR-Questionnaires entwickelt, bestehende Befundvorlagen entsprechend konvertiert. Die aktuellen Befundvorlagen finden Sie hier: https://github.com/DRGagit/ak_befundung
Mit einigen Befundvorlagen können Sie auf dem freien Server der Uniklinik Freiburg interagieren: https://drg-befundvorlagen.uniklinik-freiburg.de/
Sämtliche Befundvorlagen stehen unter der freien Lizenz Creative Commons Namensnennung 4.0 - International Public License und können auch für kommerzielle Zwecke verwendet werden.
Deutsches RadLex
RadLex ist eine kontrollierte Terminologie für die Radiologie, die unter der Federführung der RSNA entwickelt wird. Sie vereinheitlicht und ergänzt andere Lexika und Standards, wie z. B. SNOMED-CT, LOINC und DICOM. Da neben den radiologischen Begriffen auch Abhängigkeiten und Relationen der Begriffe zueinander definiert werden, handelt es sich bei RadLex nicht nur um ein Lexikon, sondern um eine Ontologie. Die DRG hat 2017 eine vollständige, qualitätsgesicherte Übersetzung des RadLex an die RSNA übergeben. Die Übersetzung ist zusammen mit den englischsprachigen Begriffen in der Datenbank der RSNA verfügbar (https://radlex.org).
Normierung des radiologischen Befundberichts
Die DRG war maßgeblich an der Normierung des radiologischen Befundberichtes beteiligt. Die Norm „DIN 6827-5: Protokollierung bei der medizinischen Anwendung ionisierender Strahlung - Teil 5: Radiologischer Befundbericht" wurde im Jahre 2003 vom DIN-Normenausschuss Radiologie (NAR) entwickelt. Sie fordert eine Gliederung des radiologischen Befundberichtes in 5 Kapitel, die in der angegebenen Reihenfolge im Text aufgeführt werden müssen: Angaben zum Patienten, Angaben im Rahmen der Röntgenverordnung (optional), Angaben zur Untersuchung, Medizinischer Inhalt, Angaben zum Befundbericht.